진단받았는데 보험금이 지급 안 된다고요?

보험 일을 하다 보면 정말 다양한 순간을 마주하게 됩니다.
고객님을 처음 만나 상담을 시작할 때,
가입을 결정하고 함께 설계를 할 때,
그리고 가입 이후, 보험을 유지하고 점검하는 시간들까지—

어쩌면 보험은
가입 전부터 시작해서, 평생을 함께 걷는 여정인지도 모릅니다.

요즘은 80세, 90세, 혹은 그 이상까지 보장되는 보험이 많잖아요? 😊
중간에 해지만 없다면,
그리고 제가 이 일을 계속 이어간다면—

저는 고객님의 인생을 함께 살아가는 사람으로,
오래오래 곁에 남아 있을 수 있을 거라고 믿습니다.

 

🧭 보험금 청구할 때 가장 많이 듣는 질문

“협심증 진단받았는데, 보험금이 자급 안 된대요… 왜죠?”

그 이유는 진단비 특약과 실손보험의 구조 차이 때문입니다.
이번 글에서는
✔ 실손 vs 진단비 보장 구조
✔ 질병코드 기준 해석
✔ 보험사 거절 대응법
✔ 손해사정사 서류 주의사항까지
실전 청구 노하우 전체를 정리해드립니다.

 

✅ 실손보험 vs 진단비 특약 비교

구분 실손의료비보험 진단비 특약

보장 방식	병원비 지출 후 일부 환급	진단 확정 시 정액 지급
청구 조건	병원비 내역, 영수증	진단서 + 질병코드 + 약관 일치
대표 사례	협심증 치료비 일부 보상	‘심근경색’ 진단 + I21 질병코드일 때만 지급
과실 영향	없음	약관 기준 충족 필수

 

진단비 특히나 정액형 담보들은.. 질병코드가 적합해야되고, 약관에서 보장하지 않는 코드도 있기 때문에.. 주의를 해야됩니다.

질병코드를 다 외우긴 어렵겠지만, 약관에서 보장하지 않는 코드에 대해서는 한번쯤 집고 넘어가는게 필요합니다. 

 

📋 진단금 청구 체크리스트

1. 병원용 정식 진단서
2. 보험증권 상 보장 항목 확인
3. 약관 별표의 질병코드 일치 여부 확인
   • 협심증 = I20
   • 심근경색 = I21
   • 미세혈관 협심증 = I20.88 → 소수점 생략 시 혼동 가능

 

❗ 보험금 거절 사유 & 대응 전략

사례 대처법

질병코드 불일치	소견서 받아서 재청구
경계질환이라며 거절	의학적 근거 명확히 정리 후 이의제기
진단서 인정 거절	보험약관 및 담당자 통화기록 근거로 정리 재청구
반복 거절	금융감독원 민원센터 활용

 

🚨 손해사정사 서류 주의사항

서류명 주의 포인트

손해사정 동의서	면책 주장 근거로 쓰일 수 있음
보험금 포기 확인서	청구권 상실될 가능성 있음
자필 진술서	고의/과실 유도 문구 주의

✔ 고객에게는 “서명 전 사진 찍어 설계사와 공유하겠다”고 말하세요.
✔ 사고 후 서류 대응도 설계사가 잘 챙겨주어야 할 역할 입니다.

 

🎯 설계사의 진짜 역할은?

“보험사는 지급을 기준으로 일하고,
설계사는 고객을 기준으로 일해야 합니다.”

단순히 상품을 소개하는 사람이 아니라
👉 사고 이후까지 동행하는 파트너,
👉 보장 구조를 정확히 해석해주는 전문가,
👉 심리적 안전망이 되어주는 사람,
그게 진짜 설계사라고 저는 믿습니다.

 

✅ 마무리 요약

✔ 진단금 = 진단명 + 질병코드 + 약관 기준 일치
✔ 거절되면 이의제기, 소견서, 민원까지 대응 가능
✔ 손해사정사 조사 시 서명 주의!
✔ 보험은 가입보다 청구가 중요

 

💌 보험금 청구, 지금 어렵다면?

📩 보경 설계사가 함께 살펴드립니다.
보험약관이 복잡하게 느껴질 때,
거절 이유가 애매할 때,
실손인지 진단비인지 헷갈릴 때

함께 정리해드릴게요 😊

 

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