감사원이 발표한 실손의료보험 관련 감사 결과에 관련한 보험기사가 오늘 따라 유독 많이 올라오더라구요
단순히 보험료 몇 퍼센트 인상 문제가 아니라, 보험 시스템의 지속 가능성 이라는 더 큰 주제에 대한 경고이기도 합니다.
이번 포스팅에서는 실손보험의 구조, 감사원의 주요 지적 사항, 손해율과 보험료 인상 추이, 그리고 우리가 취해야 할 대응 전략까지 상세히 정리해 보려고합니다.
📊 감사원 감사 요약
- 청구 정보 불일치 및 누락 사례 다수
- 실손보험 청구 3.1억 건 중 1:1 매칭된 건강보험 청구는 1.1억 건
- 상병 불일치 비율 46.5%, 상병코드 전면 불일치 31.9%
- 암·당뇨 등 사전고지 질환을 숨기고 다른 병명으로 실손청구 → 5,232억 원 지급
- 건강보험 미청구 730만 건 발견
- 실손보험엔 청구했지만 건강보험엔 청구하지 않은 사례
- 성형외과, 도수치료 등에서 의료비를 실손보험에 전가한 정황 포착
- 보험사기 의심 사례 다수
- 미용 성형 수술을 ‘비염’으로 둔갑해 실손 청구
- 성형외과에서 도수치료 시술 후 건강보험 미청구, 실손만 청구
💥 실손보험 손해율이 뭐야?
손해율이란 한 마디로 "보험사가 받은 보험료 대비, 가입자에게 나간 보험금 비율" 을 이야기 하는데
예를 들어서,
보험사가 1년에 100억 원의 보험료를 받았는데
그 해 가입자에게 120억 원을 지급했다면?
→ 손해율은 120%인 셈
이 말은 뭐냐면,
보험사는 100억 벌었는데 120억을 줬으니 20억 원 적자
이게 매년 반복되면... 보험사는 버티기 힘들어질수 밖에 없죠..
📈 실손보험 손해율은 실제로 몇 퍼센트?
실손보험은 특히 1세대 실손 가입자들이 많던 시절에는
손해율이 130~150%까지 갔었다고 하네요
📌 참고로,
손해율이 80~90% 정도면 정상적으로 유지가 가능한데
100%를 넘어가면 적자 구간...
그런데 실손보험은
✔️ 병원 마음껏 가도 보험금 나오고
✔️ 도수치료, 비급여 수술까지 청구되고
✔️ 일부는 보험사기를 하기도 하고...
이런 구조다 보니 보험금이 생각보다 훨씬 많이 나가다 보니 힘들어질수 밖에 없겠죠
💸 그래서 보험료는 왜 오르냐면?
보험사 입장에서는 손해율이 계속 높아지면,
이걸 막을 방법이 크게 두 가지밖에 없어.
- 보험료 인상
→ 우리처럼 정상적으로 유지하고 있는 가입자들 보험료를 올리는 거야. - 보장 축소 (또는 전환 유도)
→ 기존 가입자들을 4세대 실손(자기부담금 많은 상품)으로 유도해서 보험금 청구 줄이기
그런데 1세대 실손은 보장 범위도 넓고, 청구도 많고, 손해율이 높아서
보험사 입장에서는 보험료 인상 외엔 방법이 없는 구조.
📌 그래서 우리는 뭘 해야 하냐면!
- 내 실손보험이 1세대인지 2세대, 4세대인지 확인해봐야 하고
- 보험료 대비 보장 수준이 괜찮은지 따져봐야 합니다.
- 보험료가 너무 부담된다면?
→ “4세대 전환 or 리모델링”도 고려할 수 있어 (단, 병력이 있으면 신중히!)
✨ 정리하면
- 실손보험 손해율이 130% 넘으니까
- 보험사는 적자 → 보험료 인상
- 그 부담은 결국 선량한 가입자들에게 돌아옴
- 그래서 내 실손을 지금 점검해보는 게 필요!
💸 보험료 인상 시뮬레이션 예시
A씨 (1세대 실손 가입자 / 50세)
- 2023년 월 보험료: 52,000원
- 2024년 인상률 25% 적용 → 65,000원
- 연 보험료: 78만 원 → 96만 원
B씨 (4세대 실손 전환 / 50세)
- 월 보험료: 약 38,000원
- 자기부담금 30%, 보장 제한 존재
➡️ 단순히 보험료 차이뿐 아니라 자기부담구조와 보장범위까지 함께 고려해야 함.
🔄 실손 리모델링 시 고려 포인트 3가지
- 기존 보장 유지 가능성 확인
- 전환 시 기존 병력에 대해 면책되거나 보장 제외 가능성 있음
- 특히 1세대 → 4세대 전환 시 의료 이용 이력 많은 분은 신중히 판단
- 보장 공백 점검
- 실손보험만 유지하는 경우, 암·뇌·심장 등 고액 치료비 대비 진단금이 없음
- 실손보험은 ‘보조 수단’이지 ‘메인 보장’이 아님
- 청구 이력 / 이중 수령 여부 확인
- 건강보험에서 본인부담상한 환급 받았다면, 실손에 중복 청구 안됨
- 과거 청구 이력 많을수록 전환 시 제한 생길 수 있음
🧠 우리가 취해야 할 4가지 현명한 보험 사용법
- 내 보장 내용 점검하기
- 자기부담금, 보장 항목, 면책 질환 꼭 체크
- 정직한 고지 의무 이행
- 가입 시 병력 누락하면, 지급 거절 가능성 높음
- 불필요한 청구 지양
- 본인부담상한 환급금 받고, 같은 항목 실손청구는 ×
- 설계사 상담 적극 활용하기
- 보장 내역 이해 안 가면 전문가에게 설명 듣기
실손보험은 ‘정확히 이해하고, 정직하게 사용하는 것’이 가장 좋은 전략입니다
보험 약관을 모두 이해하긴 어렵지만, 그렇다고 방치하면 손해만 늘어납니다.
내가 낸 보험료가, 누군가의 과잉 진료나 부정 수급에 쓰이는 일이 반복되면 결국 내 보험료가 오릅니다.
지금 바로 실손보험을 포함한 전체 보장자산을 점검해보세요.
다정한설계사
이야기를 들어주는 다정한 설계사 주보경입니다. 삶과 마음까지 설계해주는 보험전문가
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